総合診療ひとり研究会

総合診療を極めたい若武者の個人的戦闘日記

Google診断Excellence その1-1 メキシカンな失神

※Google診断ExcellenceはNEJMのclinical problem solvingをベースに私Dr.Dotetinが勝手な実況をつけて診断に迫ってみるというだけのものです。

EMS call

ID：35歳　男性

主訴：サッカーのプレイ中に失神

　

≪実況≫

若年男性の運動中の失神のようですが、まずはこの一過性意識消失発作が本当に失神なのか確かめる必要がありそうです。

失神なら基本的には意識消失時間は長くて数分で、覚醒後の意識レベルは意識消失前と同じレベルまで戻ります。意識レベル低下が遷延するようなら意識障害を考えます。

救急隊や目撃者には、意識消失時の詳細な状況と、意識消失の持続時間と意識回復後の意識レベルを確認したいです。意識消失時に合併外傷がなかったかも追加で聞きたいですね。

本人には今まで同様のエピソードがなかったか、意識消失前後の記憶があるか、既往歴や内服歴、突然死・心疾患の家族歴も大事ですね。

患者が到着したら、まずABCDEの評価とvital測定をしますか。12誘導心電図も早いうちに撮っておきたいですね。採血ではHbや電解質を見て、意識障害であれば更に血糖、NH3、BUN辺りも評価が必要そうです。

身体所見はhead to toeで、心原性を考えるなら特に心雑音の聴診が大事

エコーで心臓の評価や、腹腔内出血の評価も

 

◎失神

失神とは大脳皮質全体の脳血流低下によって生じるもので、①瞬間的な意識消失発作　②姿勢保持筋緊張の消失　③発作後意識レベル正常　というのが定義です。

覚醒は脳幹網様体→大脳皮質全体の投射経路により成立するので、TIAのような局所的な虚血では失神しないというのがわかります。（脳幹の虚血は例外）

失神の原因は大きく分けて3つ

  1. 心血管性：不整脈、ACS、心筋症、AS、大動脈解離、肺塞栓、SAH
  2. 起立性低血圧：失血（消化管出血等）、自律神経障害（糖尿病、パーキンソン病等）、薬剤性（降圧薬、アルコール等）
  3. 神経調節性失神：迷走神経反射、状況失神、頸動脈洞症候群

心血管性は予後が悪いので確実に除外する必要がある。

起立性低血圧もショックの前兆の可能性あり、出血源がないか確認

迷走神経反射は嘔気・発汗・tunnel visionといった前駆症状がある

 

◎意識障害

AIUEOTIPSによる鑑別が有名だが、個人的には上田剛士先生考案の3×5記憶法がお勧め

  1. Do DON'T(Dextrose, O2, Naloxone, Thiamine)：①低血糖、②低酸素（ナルコーシスやCO中毒も）、③Vit.B1欠乏（ウェルニッケ脳症）
  2. Vital signs：①低血圧（心原性ショック等）、②高血圧脳症、③偶発性低体温症
  3. 血液検査：①電解質異常（低Na, 高Na, 高Ca)、②尿毒症、③肝性脳症
  4. 頭部CT・MRI、脳波、髄液検査：①頭蓋内疾患（脳血管障害、頭部外傷、脳腫瘍等）、②てんかん、③髄膜炎・脳炎
  5. その他：①薬剤性（アルコール含む）、②稀な疾患（内分泌疾患、ポルフィリン症、TTP等）、③精神疾患

 

【問診情報】

  • 意識消失は数秒間程度で、意識消失前に短時間のふらつきがあった
  • 意識回復後、吐き気・発汗・胸痛・呼吸困難はなかった
  • 外傷はなく、尿失禁・便失禁はなし
  • 目撃者曰く、強直間代発作はなかった
  • 失神やふらつきの既往はなし

≪実況≫

エピソード的にはやはり失神の可能性が高い

迷走神経反射は立位で前駆症状を伴って起きるのが一般的だが、座っている時や寝転がってる時、運動している時に起こる失神では心疾患由来を考える。

痙攣はなく、失禁もないので、発作（seizure）は否定的。

心原性失神を除外する上では、San Francisco Syncope Ruleが有用。

San Francisco Syncope Rule

C：congestive heart failure history（うっ血性心不全の既往）

H：Hct＜30%

E：ECG or cardiac monitoring abnormal

S：Shortness of breath history（息切れ・呼吸困難）

S：sBP＜90 mmHg

1項目でも満たせば、7日以内に重篤なイベント発生

（感度98%、特異度56%）

 

【追加情報】

  • 内服薬なし
  • 喫煙や違法薬物の使用もない
  • 機会飲酒
  • メキシコ生まれで10代でアメリカに移住、妻と西マサチューセッツ州に住んでいて、酪農家の仕事をしている
  • 特に既往歴はなし
  • 母型の祖母と母型の叔父は65歳で突然死（既知の心血管疾患なし）
  • 5人の兄弟と3人の子供がいて、みんな元気

≪実況≫

突然死の家族歴もあって、やはり心疾患が背景にある可能性を考える。

→突然死の年齢的には家族性高コレステロール血症も気になるところ。

特に既往がないので、これまで拾い上げられていない心疾患が隠れている？

→心エコー、ホルターでの評価は必要。運動負荷試験も考慮。

内服はないので薬剤性（QT延長含め）は否定的。

 

【追加情報】

  • バイタルサイン正常
  • 身体所見では明らかな異常なし
  • 心電図正常
  • 心エコーでは器質的異常なし

イベントモニター付けて帰宅して2週間後、サッカーをしているときに、300bpmの単形性wide complex tachycardiaが出現。

軽度の呼吸困難と頚部不快感あり。

胸痛、動悸、ふらつきはなし。

→精査・管理目的に入院

 

≪実況≫

心原性失神かもしれない人を帰してしまうことの怖さがわかります、、

単形成のwide complex tachycardiaは主に3つ

  • 心室頻拍
  • 変行伝導を伴う上室性頻拍
  • 早期興奮を伴う上室性頻拍

まずはVTを考える、若い人ならPSVTの可能性もあるけど、まずはVT。

→虚血性心疾患や器質的心疾患の検索も重要

VTの診断では、房室解離所見が有用

→VT波形の中にP波(sharp notches)を見つける

【追加情報】

  • CAGでは異常なし
  • 電気生理学的検査では、左心室心内膜外側由来のVT
  • 心内膜電圧mapでは病的意義のある瘢痕なし
  • 高周波心内膜アブレーション後、VTは誘発されなくなった

≪実況≫

器質的異常は特に確認されず特発性心室頻拍の診断になりそうです。

特発性心室頻拍は運動や精神的ストレスで誘発され、発作性で自然に洞調律に戻る傾向があります。失神を伴うのは非典型的ではありますが、ないわけではないです。

とは言え、特発性心室頻拍はあくまで除外診断です。器質的異常をより正確に評価するなら心臓MRIも考慮します。

 

さて、ここまでの経過をproblem listsにしてみると

#1. syncope (exercise-induced)

#1-1. monomorphic wide-complex tachycardia (endocardial, inferolateral focus)

         idiopathic ventricular tachycardia s/o

         structurally normal heart, non-ischemic

#1-2. family history of sudden death

といったところでしょうか。

 

日本にいると、人種とか居住域への配慮というのが比較的忘れがちになりますが、やはり世界相手だと重要になりそうですね。きっとメキシコ生まれとか、そういうのも大事になってくるんです（忖度）

NEJM様がメキシコという情報を推してらっしゃるので、ventriculra tachycarida, Central America（中米）とでも検索してみます。

 

Chagas' diseaseが検索上位に表示されました。

メキシコ含め中南米育ちの人ではChagas病も重要な鑑別として上がるみたいです。

Chagas病は伝導異常が先行して起こることが多いようですが、本症例の場合は伝導異常を示す所見はありませんでした。

 

続きは次回に。